海外旅行保険質問表_お見積依頼表

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保険開始希望日

(保険開始希望日が空白の場合は、最短での開始日となります。)
必須項目 ご希望のご契約期間
ヶ月間希望です。
(定住者様や、長期滞在予定の方はできるだけ長く入られた方が、更新できないリスクが減ります。帰国決定時には月単位で返金可能ですのでご安心ください。)
日本へのご帰国もしくは一時帰国予定日


(確定でなくご予定で結構です)
必須項目ご契約者様情報(日本でのお手続き代行者)

郵便番号(小文字数字でご記入いただくと以下住所が自動入力となります)
例) 333-1234

日本住所A

日本住所B

日本住所C+番地をご記入下さい
例) 青葉台1-2-3

建物名・部屋番号

日本にいらっしゃる方のお手続き代行者お名前
(カナ)  
(漢字)  
(ローマ字)

性別
男性女性

日本でのお手続き代行者お電話番号

必須項目被保険者様情報(海外在住の保険の対象になる方)

保険の対象になる方の情報

お名前 (外国人の方はご記入できる範囲でご記入をお願いいたします。
(カナ)  
(漢字)  
(ローマ字)

生年月日:

年齢:

性別
男性女性

職業のご質問①

職業のご質問②

パスポート番号

ご契約者様との続柄(日本のお手続き代行者との続柄)

海外での滞在先住所(漢字でも英語でもどちらでも可)

海外での連絡先電話番号

ご希望のプラン(70歳以上の方や、どのプランにしたらいいか分からない方は「相談したい」を選択願います。)

2人目をお申込の場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。

2人目保険の対象になる方の情報

お名前 (外国人の方はご記入できる範囲でご記入をお願いいたします。
(カナ)  
(漢字)  
(ローマ字)

生年月日:

年齢:

性別
男性女性

職業のご質問①

職業のご質問②

パスポート番号

ご希望のプラン(70歳以上の方や、どのプランにしたらいいか分からない方は「相談したい」を選択願います。)

3人目をお申込の場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。

3人目保険の対象になる方の情報

お名前 (外国人の方はご記入できる範囲でご記入をお願いいたします。
(カナ)  
(漢字)  
(ローマ字)

生年月日:

年齢:

性別
男性女性

職業のご質問①

職業のご質問②

パスポート番号

ご希望のプラン(70歳以上の方や、どのプランにしたらいいか分からない方は「相談したい」を選択願います。)

※4人目以降の保険対象者様情報は以下のテキスト欄にお書きください。

ご質問等ご自由にお書きください。(4人目以降の保険対象者様情報はこちらへ)
必須項目海外旅行保険に関するパンフレットや重要事項説明書をきちんと読み理解しています。
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『東京海上日動保険株式会社』の詳しい資料はこちらからダウンロードが可能です、
まだお読みになっていない方はダウンロード後、特約・安心ガイドブック・料金表などをお読みいただきご理解のほどをお願い致します。

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