調査や支払いが厳しい保険会社は?_支払い却下の具体的事例

MASUO
小堺さん、私が今入っている保険会社の海外旅行保険、知人から治療の内容の調査や保険金支払いが厳しいって聞いたんですけど、そういうのってあるんですか?
KOSAKAI
日本の某大手保険会社ですよね。私もたまに耳にすることがあります。でも、逆に他社に比べてとっても親切で、支払いがスムーズだったという話も良く聞きます。では、病院利用の審査の内容や支払いが却下された事例なども見ながら、実態を見てみましょう。
あなたも、A保険会社はとてもチェックが厳しかったとか、S保険会社はとても甘いとか、そのような話を耳にしたことがあるかもしれませんね。

実際に、入っている保険会社によって違いがあるのでしょうか?

保険利用時に重点チェックするのは、以下の3項目

海外旅行保険利用時の重点チェック項目
  1. 有効な期間内に発病した病気やケガかどうか
  2. 補償の対象となる病気かどうか
  3. 認められている範囲の治療行為かどうか

有効な期間内に発病した病気やケガかどうか

まず一つ目のケースですが、これは補償期間が開始した後に発病した病気やケガか、ということです。当たり前と言えば至極当たり前のことではありますが、海外旅行保険には補償開始後の待機期間(実際に保険利用が有効になるまでの一定期間)がありません。

そのため、既に病気やケガをしてから、慌てて加入をされる方がいらっしゃるのも事実です。そこで加入後すぐの利用には、通常より厳しくチェックを行います。

KOSAKAI
一日でも早く加入したい!と、お子様の海外旅行保険を申し込まれた方が、補償開始当日にお子様の盲腸で病院をご利用されました。しかし実際には、既に申し込み前から腹痛で病院に行かれており、このケースでは保険利用は却下となりました。
何とか保険が使えますように!

あと、更新・延長をしない場合に注意が必要なケースをお伝えします。

3ヶ月以上の海外旅行保険には自動的に「日本一時帰国中補償」という特約が無料で付きます。但し、例えば保険期間6ヶ月で加入して期限の10日前に一時帰国。その後の更新・延長をしていない場合は、まだ保険の期限は来ていなくても帰国した時点で保険が終了となってしまいます。

KOSAKAI
つまり期限後の有効な保険が無い場合には、「一時帰国」では無く「単なる帰国」になる、ということです。その場合には、例え保険の期間が残っていても帰国した日から72時間以内に治療を開始した分までしか補償の対象にはならないので、ご注意ください。

補償の対象となる病気かどうか

海外旅行保険は、「歯科疾病(虫歯や歯周病など)」・「妊娠関連」、そして「持病」については対象とはなりません。

そこで、医師の診察結果からこれらに該当しそうな「疑い」のある治療については、やはり厳しいチェックを行います。

これは保険は適用になりません。

例えば、歯の治療も事故などによって「折れたり」・「欠けたり」したケースは保険の対象になりますが、単に歯の詰め物が取れただけだったり、既に治療中の歯であればそれは対象にはならないので、しっかりとチェックをされます。

また、持病特有の治療薬を処方していないかどうか、なども必ず確認をしています。

KOSAKAI
本人は持病との自覚が無いまま診察を受けて、後日検査の結果持病が原因だった場合なども保険は却下となります。私ごとですが、実は数十年来痛風を患っています。昨年まさか痛風の痛みとは想像も出来ない場所が痛み、当初海外旅行保険で受診をしていました。しかし、後日原因が痛風と分かり、全額自己負担となった苦い思い出があります。

認められている範囲の治療行為かどうか

海外旅行保険は、保険対象の病気やケガならどんな治療や検査も認められるとは限りません。

例えば、海外でのカイロプラクティックや鍼・灸による治療は保険の対象にはなりません(中医・韓医自体がダメという訳ではありません)。また、例えばひどい皮膚疾患(ニキビ)などの治療でも、少しでも美容関連の薬剤が入ればそれは対象外となります。

KOSAKAI
ひどいニキビになられた方が、海外現地で治療を受けました。その治療自体は保険の対象なのですが、後日調査にて治療薬以外に高額な「美容剤」が含まれていることが発覚。その分については除外してお支払いとなりました。

その他過剰な検査や、腰痛やむちうちなどでいつまでも必要以上に治療を行う場合にも、厳しくチェックを受けます。
保険が使えるかどうか、査定は必ず入ります。

KOSAKAI
一年前、腹痛で受診し胃カメラによる検査をされた方が、今年もまた腹痛で胃カメラ検査をご希望。しかし、毎回腹痛という理由で胃カメラの検査までは認められないと却下されました。しかし弊社で交渉の結果、この件については必要性があると承認されました。その他、検査が必要な症状ではありましたが、日本の大学病院と連携した高額な検査を病院から勧められたケースでも、いきなりそこまでの必要性は無い、と却下された事例があります。

保険会社・医療アシスト会社・医師のそれぞれの立場

保険会社の立場

私達保険を利用する立場の者からすれば、やはり少しくらい融通がきく方が助かりますよね。

でも保険会社からすれば、厳格に審査をして少しでも保険金支払を減らしたいのが本音です。何故なら海外旅行保険は、どんどん保険金支払の金額が増えているからです。

医療アシスト会社や医師の立場

では、医療アシスト会社や病院の医師の皆さんはどう考えているのでしょうか。

医療アシスト会社は、保険会社から海外での病院利用の査定や保険金の現地支払を委任されている会社。保険利用が多ければ多いほどアシスト会社の売上も上がりますから、出来る限り保険適用したいと考えています。

しかし、ザルのような審査をしていれば保険会社からの信用を失いますから、もちろんしっかりとした審査も行っています。アシスタント会社は、通常一社専属では無く、複数の保険会社から委託を受けていますので、保険会社による差はありません。

一方病院側、診察する医師にとっては、海外旅行保険に加入している患者さんは絶対に医療費が受け取れる安心な顧客。出来るだけたくさん治療費を使ってもらいたい立場です。ですから、医師の指示による治療・検査だからと言って、全てが必ず保険適用になるとは限らないことには注意が必要です。
医師が勧めた検査でも保険対象外になるケースもあります。

KOSAKAI
ちょっと表現が適切かは分かりませんが、病院・医師は私達側に立っていて、アシスト会社は中立、保険会社は出来るだけ過剰利用を防ぐ立場、という位置関係ですね。実際に現地で対応しているのはアシスト会社と医師ですから、保険会社によって厳しい・甘いということはあまり関係無いと思います。

結論。日本の保険会社の対応は、どこもホスピタリティが非常に高い

今までお伝えしたように、調査や支払いが厳しくなるのは保険適用が微妙なケースのみであり、それについては保険会社による差は基本的にはありません。ダメなものはダメ、大丈夫なものは大丈夫、ということです。

15年ほど前のことですが、確かに一部の保険会社による意図的な不払いが社会問題になったケースもありました。しかしその後、保険会社に対する保険金支払いについて厳しい指導が入り、それ以降出来る限り不払いを無くし、支払を迅速に行う体制が全社で取られています。

クレカ付帯保険や携行品損害の利用などの場合には、パスポートの出入国日チェックなどを厳格に行いますが、一般の長期契約については「本人確認」を行うためのチェックのみです。よくご質問を受けますが、VISAの内容まで厳密に調査をされることも通常はありません。

海外現地の医療保険と比較して

アメリカの医療保険は、本当に支払いの審査が厳しくなっています。

ところでアメリカの医療保険は、普通に保険対象となる事例であっても保険金支払については相当厳しいチェックを受け、また出来る限り利用を出来ないようにしているというのが実態のようです。

アメリカ以外の、海外現地の医療保険も払い渋りをしていると感じる時が良くあります。

それに比べれば、やはり日本の海外旅行保険はホスピタリティも保険金支払いも、格段に加入者の立場に立ってくれていると思います。だからこそ、私は海外在住の日本人の皆さんには、自信を持ってお勧めしています。

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※注意事項

このブログは、海外旅行保険についての概要・特徴を一般的に案内したものであり、保険会社によって適応できないこともございます。つきましては、実際のご契約・ご利用の場合には、その該当保険会社のパンフレット・重要事項説明書・約款等で詳細をご確認いただくようお願いします。


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